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[杂谈] 谁该打狂犬病疫苗?——“狂犬病恐惧症”与疫苗滥用(南方周末)

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发表于 2011-9-10 13:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
核心导读:

* “狂犬病恐惧症”是中国特有的现象。

* 世界上再没有第二个国家像中国这样,举国上下对狂犬病如此“重视”。

* 有关狂犬病的偏见和谬论流传得如此广泛,是造成中国目前狂犬病疫苗大量滥用的重要原因之一。

* 中国目前是世界上狂犬病疫苗的头号生产国和使用国。

* 如果中国能杜绝狂犬病疫苗的滥用,每年其使用量将在现有水平降低一半以上,同时不会增加狂犬病的死亡人数。

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原文载于《南方周末》(2011-09-08 ) 作者: 严家新
http://www.infzm.com/content/62928#comment


国内目前人们最恐惧的传染病,除了艾滋病,就是狂犬病了。狂犬病恐惧症,简称“恐狂症”,现在成了几乎可与“恐艾症”并驾齐驱的一种非常流行的心理疾病

最近,有关中国狂犬病疫苗被滥用的问题引起了广泛关注。中国狂犬疫苗使用量达每年1500万人份,超过全球总用量的80%。如果完全不用疫苗,中国每年将有3万人死于狂犬病。这意味着99.8%的接种者在理论上原本可以不接种,其中至少1/3可能属于滥用。那么,哪些情况可能属于滥用?如何避免滥用?

恐狂症的最常见表现就是滥用狂犬病疫苗,在明显不该接种疫苗的情况下也接种,甚至反复多次接种后仍然忧心忡忡。恐狂症的流行显然是造成中国目前狂犬病疫苗大量滥用的重要原因之一。

狂犬病是病死率最高而发病率较低的传染病,人们很容易反应过度。目前网络上或实际生活中有关狂犬病的不科学言论泛滥,各种奇谈怪论在“专家”和民众中都相当普遍地存在,使得一些与犬、猫有接触者(甚至完全没有接触者)长期处于恐惧之中,甚至发展成强迫症或“癔症”。有的人多次接种了疫苗,但仍每个月不远千里到武汉做抗体检测,担心“抗体一旦减少,狂犬病就会发作”。有的人自认病毒已潜入大脑,自己必死无疑,丢掉工作,成天上网查信息,在各种互相冲突的信息中无所适从。有的人怀疑疫苗是假的,怀疑疫苗中有活病毒,怀疑狂犬病毒能通过空气传播,怀疑护士,怀疑专家……成天在无尽的烦恼之中挣扎。

论及狂犬病,我们首先应当明确一个最基本的事实:狂犬病的风险与艾滋病没有可比性(后者尚无有效疫苗,相关的基本免疫机制尚不明了)。狂犬病的防治是一个在医学上早已基本解决的问题,狂犬病在全球所有发达国家和部分发展中国家都已得到有效控制,每年狂犬病的死亡人数多年保持为0或接近于0。狂犬病100%可预防:无论是多么严重的暴露,只要按世界卫生组织(WHO)认定的方案进行处治,可100%避免发病。

在本文中,笔者将列举一些代表性的情况,说明应当怎样避免狂犬病疫苗的滥用。笔者将提供几条简单、实用的判断标准,帮助恐狂症患者尽快走出阴影。

潜伏期到底多长

狂犬病的潜伏期可能长达四十年?五十年?甚至终生?中国又要创造一个吉尼斯纪录?在中国的某些专业杂志甚至教科书上常有狂犬病的潜伏期长达数十年的记述。

中国的这些“病例”是否真的是狂犬病?由于均无实验室诊断依据,或者均无法证明未曾在近期发生新的感染(例如经某些特殊或罕见途径的感染),这些“病例”都未得到国际学术界承认,甚至在国际上传为笑话,作为中国相关科学水平低下的例证。

国内外资料都表明,狂犬病的潜伏期通常是1-3个月,少数头面部严重咬伤的潜伏期可能短至7天,极少数病例(不到总数的1%)的潜伏期也可能大于一年。

目前国际主流科学界承认的狂犬病最长潜伏期是6年,美国学者1991年在专业杂志上报告了该病例。死者为菲律宾移民,移民美国后未曾离开过美国。由于在美国本土感染狂犬病的机会极少,而且经部分基因序列分析的结果证明,从死者脑内分离的狂犬病毒与死者来源国家流行的毒株相同,所以该报告以迄今最令人信服的证据证明了狂犬病的潜伏期可能长达6年。

由于类似病例的数量太少,相关证据链也并不是十分完整,对该病例报告在相关学术界仍有异议。例如许多法国学者就认为潜伏期超过一年的病例即使有,也极为罕见,一年后再发病的可能性可忽略不计。对更长潜伏期的说法,他们都一笑置之。

在数十年期间曾被狗咬伤过的人在中国实在太多了,如果狂犬病的潜伏期真的有那么长,这么多人都应当接种疫苗,那么中国每年的狂犬病疫苗接种量还将增加一个相当可观的数目。许多恐狂症患者都是被狂犬病超长潜伏期的传说吓傻了。

推广“十日观察法”

应当坚信:健康犬不传播狂犬病!中、美两国专家根据在中国的实地调查结果,联合撰写的相关论文已发表在2008年第3期的美国《媒介源人兽共患病杂志》上。但外观健康不等于真正健康,必须进行实验检验或采用“十日观察法”进行鉴定。在人被犬咬伤后,如能立即将犬处死,取脑组织进行检测,则可根据检测结果(病毒的有无)来确定被咬的人是否需要接种疫苗。如无条件当场处死动物进行检测,则可应用WHO认定的“十日观察法”:“如果犬(或猫)在10天的观察期内保持健康,……则可终止治疗。”

最近十多年来,我们实验室在国内外未发现任何足以否定“十日观察法”的证据。该方法是判别狗(或猫)是否有传染性的一种简单、实用的方法,也适用于中国

需要注意的是,狂犬病流行的疫区,以前未接种过疫苗者在开始“十日观察法”的同时,应立即开始暴露后预防,然后根据观察结果确定是否可以节省后面的2针或3针疫苗。

现在城市养的狗或猫绝大多数是宠物,通常很少与外界接触,便于实行“十日观察法”。如果在中国“十日观察法”得到推广,不仅疫苗用量可大大减少(可能减少全部用量的一半),还能让绝大多数恐狂症患者更快地得到精神解放。

被鼠、兔咬伤怎么办

WHO的相关报告指出:“对北美洲和欧洲狂犬病流行地区成千上万的野生和住宅区啮齿动物的检查显示,很少发生啮齿动物感染狂犬病的现象,说明这些动物不是该病的贮存宿主。”“暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。”

我国文献报告中偶有鼠传人的狂犬病病例统计报告,但其致伤动物的确认均靠患者或其家属口述回忆,科学价值有限,而且总数也极少。

据笔者多年的资料收集和研究,认为WHO的上述观点也基本适用于中国。特别是在非重点疫区被鼠、兔咬伤,患狂犬病的可能性极小,通常不用接种狂犬病疫苗。

人被老鼠咬伤的机会很多——占所有动物伤人事件的3%-10%。如果此类情况下不接种疫苗,每年疫苗用量最多可能节约1/10。

关于鼠咬人后的处置,我国卫生部尚未出台相关的工作规范。对南方重点疫区的鼠主动伤人案例,建议在客观宣传关于鼠咬人引发狂犬病的概率极小的同时,由就诊者自己权衡是否需要接种狂犬病疫苗。

此外,鸟类(如鸡、鸭、鹅)、爬行类(如蜥蜴、龟和蛇)、鱼类和昆虫,都从来不会患狂犬病,因而也不可能传染狂犬病

正确对待“间接传播”

狂犬病的来源和传播途径比较单一,主要是通过狗或猫抓伤或咬伤。WHO明确规定,暴露后预防分3级进行管理。对于I级暴露,即接触或喂养动物,或动物舔触完整皮肤,不需要采取预防措施。许多恐狂症患者担心的其他所谓“间接传播”方式,实际发生的概率是很小的,通常可以不必放在心上。如果有的人因此而心理负担特别大,以至严重影响了日常的工作和学习,也可预防性接种3针疫苗。接种后基本上就可高枕无忧——中和抗体可能持续数年甚至数十年,在此期间对所谓“间接传播”有足够的抵抗力。

应充分认识伤口清洗的重要作用。正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率对于很多似是而非的“间接传播”,或非流行区的轻微暴露,伤口清洗事实上足以将非常微小的一点感染的可能性彻底去除,不必执意要求接种疫苗

关于伤口处理的重要作用,有一个最典型的例子:欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂:一头熊发狂后,一次咬伤了20人,然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊,可能因河水自然洗去了伤口中的病毒,这14人均未感染狂犬病毒;而未去追杀熊(因而也未清洗伤口)的6人后来都死于狂犬病(似乎见义勇为者都得到了好报)。

中枢神经里的病毒

许多“恐狂症”患者最喜欢提出这样的疑问:狂犬病毒进入神经细胞后,疫苗引发的抗体是否就不起作用了?抗体能否清除中枢神经系统(CNS)中的病毒?

大量原有的和新发现的证据都表明,狂犬病毒的抗体不仅能中和掉外周神经细胞内的病毒,在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒;狂犬病毒进入CNS后,在3-5天内,要么被清除,要么发病。在任何情况下,狂犬病毒都不可能在CNS(包括脑和脊髓)中长期潜伏。

人的狂犬病一旦发作,十天内必死无疑。所以任何一种症状,如果怀疑与狂犬病有关,则过了十天以后,该病人必然因狂犬病而死亡(至少也已进入重症监护室接受抢救)。如果实际情况并非如此,则该症状肯定与狂犬病无关(应尽快转入其他专科进行处治)。有的恐狂症患者坚信自己已得了狂犬病,自称典型的狂犬病表现已持续了数月甚至更久。希望再不要有人这样给自己开玩笑了。

有大量实例证明,在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行处治也可能有效,说明抗体也可能将狂犬病毒从CNS中清除。

某些借助现代生命支持系统积极抢救而维持了较长时间生命的患者,在死后尸检时,发现全身(包括CNS)的狂犬病毒都被彻底清除干净,可以间接证明抗体可进入CNS,清除CNS中的病毒。

实际上疫苗接种失败多数都出现在第一针开始后的20天之内,主要是头面部被严重咬伤的患者。如果过了这个时间还未发病,以后再发病的可能性几乎不存在。

狂犬病毒不引起大脑细胞形态的改变,狂犬病毒在人体内的行踪在发病前是无法检测的,只能根据症状判断大脑功能是否受损。“发病”前检测到足够高的抗体,就证明其大脑功能尚未受损,至少是未严重受损,他以后就不会再发病。

总之,只要在发病前全程接种完了疫苗,产生了抗体,体内(包括CNS内)就不可能再有狂犬病毒“潜伏”,就不会再发病。检索国内外的相关文献资料,基本未发现与此标准相违背的病例。这是又一个简单实用的判断标准,有助于将“恐狂症”患者从对狂犬病的盲目恐惧中解放出来。

再次暴露后如何处置

一些最近发表的临床试验表明,已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者,一定程度的免疫保护作用可持续数十年。无论此人体内是否有可检测到的抗体,再次暴露后接种2针,即足以引发出良好的免疫回忆反应(而且再次暴露后在任何情况下都不必接种免疫球蛋白)。

几年前在德国有一个相关的生存案例。在一名器官提供者被确诊为狂犬病人之前,她的肝、胰和两个肾脏被分别移植给了4个人。这4人之中,只有接受肝移植的一人最终存活下来,其余3人都在移植手术后数周内死于狂犬病。进一步调查显示,该存活的肝移植接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。此案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性。

WHO的最新规定是:无论是多久之前接种过疫苗,再次暴露后只需接种2针。

国内卫生部2009年有关再次暴露后处置的规定是:1-3年内打3针,过了3年需全程接种(5针)。

与WHO的规定相比较,可见再次加强接种超过2针就属于滥用的范畴。所以卫生部的规范应当修订。

目前国内狂犬病疫苗的包装都是5针一盒,不能拆散销售。有相当多的狂犬病门诊,对所有前来接种者,包括再次暴露后的接种者,都是不分青红皂白,一律每人接种5针。结果一年内一人打10针或20针的并不罕见,甚至出现职业养狗人因频繁被狗咬伤而在一年多的时间内接种50多针的极端情况。这是最显而易见的疫苗滥用。

恐狂症是中国特有的现象。世界上再没有第二个国家像中国这样,举国上下对狂犬病如此“重视”。中国目前是世界上狂犬病疫苗的头号生产国和使用国。如果相关管理部门和社会各界能通力合作,充分利用世界各国在狂犬病防治方面的知识和经验,坚决杜绝狂犬病疫苗的滥用,则综合测算,中国每年狂犬病疫苗的使用量有可能在现有水平降低一半以上,同时并不会增加狂犬病的死亡人数。

(作者系武汉生物制品研究所狂犬病检测中心研究员)


该贴已经同步到 Meyer 梅儿的微博

2008年8月22日,海口市演丰镇坡头村,两名强制免疫医务人员在给一只家犬注射疫苗。 (CFP/图)

2008年8月22日,海口市演丰镇坡头村,两名强制免疫医务人员在给一只家犬注射疫苗。 (CFP/图)

点评

凤凰山下没明白那个十日观察法是什么意思。 被犬咬伤立即接种狂犬疫苗,分别于0.3.7.14.30天各注射一瓶,同时对咬伤人的犬进行观察,如果十天后该犬只没有异常,那么14.30天那2针就可以不打了,可以减少疫苗滥用。  发表于 2011-9-15 23:51
中国人恐惧的还有乙肝。基本上很多国外不算什么问题的事情,来到中国就很大问题,而国外很重视的基础卫生建设,在中国就不甚重视,排水系统就是一个例子  发表于 2011-9-11 15:20
这个严家新如果被狗咬,估计打狂犬疫苗比别人还快!还十日观察法,等十天狗死了估计都直接疯了。  发表于 2011-9-10 15:09

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 楼主| 发表于 2011-9-10 13:55 | 显示全部楼层
谁该打狂犬病疫苗?”

给力的标题,令人深思!
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发表于 2011-9-10 14:02 | 显示全部楼层
学习了

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  发表于 2011-9-10 15:38
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发表于 2011-9-10 14:18 | 显示全部楼层

防治策略有误
中国对狂犬病不能说不重视。最近十余年来,狂犬病频繁成为各种媒体关注、争议或炒作的焦点。但中国在狂犬病防治方面却出现了令人费解的怪现象:全球最大份额的狂犬病疫苗用于人而不用于狗。中国目前在狂犬病的防治方面虽然政府每年资金投入很少,但全国每年防治狂犬病的实际投入,主要是老百姓在被狗咬伤后被迫接种疫苗和抗血清而投入的费用,却是世界第一。中国目前是全球狂犬病疫苗的头号生产国和使用国,每年产销量均达1500万人份以上,超过全球80%的份额;相关总费用超过100亿元。我们每年为狂犬病付出的代价是世界第一,效果却是倒数第二(死亡人数仅次于印度)。
狗用狂犬病疫苗的价格不到人用疫苗价格的十分之一。在中国,狗的总数约为1亿只,每只狗用疫苗5-10元,按70%以上的免疫覆盖率计算,总费用每年仅需5亿-7亿元。令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪的是,中国狗用疫苗的覆盖率尚不足20%,但却能拿出比狗用疫苗所需多几十倍的钱花在人用疫苗上。但由于不能解决传染源的问题,实际上收效甚微。
【南方周末】本文网址:http://www.infzm.com/content/60678

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令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪的是,中国狗用疫苗的覆盖率尚不足20%,但却能拿出比狗用疫苗所需多几十倍的钱花在人用疫苗上。但由于不能解决传染源的问题,实际上收效甚微。 顶!  详情 回复 发表于 2011-9-10 16:34
因为人用医疗有钱赚!要是天花搁现在环境,估计种豆没多少推广的力度!  发表于 2011-9-10 15:07

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发表于 2011-9-10 14:47 | 显示全部楼层
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发表于 2011-9-10 15:05 | 显示全部楼层
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发表于 2011-9-10 15:31 | 显示全部楼层
凤凰山下zh 发表于 2011-9-10 15:05
问题是谁知道这0.2%的可能是不是会降临到自己头上?
还有,中国的狂犬病毒是不是和国外完全一致,而没有出 ...

恩,区别对待,不要变种。
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 楼主| 发表于 2011-9-10 16:34 | 显示全部楼层
蔷微09 发表于 2011-9-10 14:18
防治策略有误
中国对狂犬病不能说不重视。最近十余年来,狂犬病频繁成为各种媒体关注、争议或炒作的焦点 ...

令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪的是,中国狗用疫苗的覆盖率尚不足20%,但却能拿出比狗用疫苗所需多几十倍的钱花在人用疫苗上由于不能解决传染源的问题,实际上收效甚微。
顶!

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省里每年都有免费的狂犬疫苗下发,中山的免费疫苗应该就是这么来的,珠海乡下好像有过,但城区从来没有免费疫苗之说。 我们应该大力追查这个,让社会犬只做好免疫。  发表于 2011-9-10 21:42
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发表于 2011-9-10 16:46 | 显示全部楼层
很给力的扫盲贴!

作为受害者之一,对于滥用狂犬疫苗的现象我早已是深恶痛绝。珠海的狂犬病疫苗,早些年只能在防疫站,也就是现在的疾控中心进行注射,由于职业的关系,经常会为犬所伤,最高峰时期在两年间我就打了十余支狂犬病疫苗!每次去防疫站,医生只要听到是被狗咬的、抓的、舔的......就不会往下问,只管开单打针,管你是警犬还是家养犬,或是流浪犬,一律5针。现在回想起来,印象最深刻的是每次坐在注射室的凳子上等待打针的时候,抬头就可以看到的墙上的那张让人胆寒心惊的宣传画上的标语:患上狂犬病百分百的致死率!

其实,如果了解狂犬疫苗高达100%的高额利润,就不难理解医院为什么会不余遗力的营造:被犬咬=患上狂犬病这一恐怖气氛,就恨不得每个人都来一针,有病治病,没病防身嘛。有一次医生就这样对我说,像你这种经常要跟犬打交道的,最好做提前防疫,每年来打三针,这样被咬了就不怕有狂犬病了。靠,每年三针,你当是打葡萄糖啊。

这几年,每年依然会有几次被犬咬伤、抓伤的机会,但对这些伤口的处理我也只是冲洗、常规消毒,仅此而已。当然,这些犬都是为我所熟悉的。

有人可能说了,如果真有狂犬病,不等十日就瓜了,还观察个啥。十日观察法,并不是说这十日什么都不做,就光盯着犬看它发不发病,而是在采取了正确的处理措施后,根据犬在这十日内的体征表现,来决定下一步的行动。文中已经说得很清楚:狂犬病流行的疫区,以前未接种过疫苗者在开始“十日观察法”的同时,应立即开始暴露后预防,然后根据观察结果确定是否可以节省后面的2针或3针疫苗。

作为一个尚未灭绝狂犬病毒国家的养犬人,我们有谨慎的理由,但谨慎不代表盲目。

建议此贴置顶。

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有道理。现在无知和脑残的太多,不过利益驱使下的过度宣传也害了这些人  发表于 2014-8-5 16:23
讲得好,  详情 回复 发表于 2014-3-14 10:29
支持: 5
  发表于 2013-4-20 22:42
支持: 5
  发表于 2011-9-17 00:58
不懂但支持理性的有事实的分析  详情 回复 发表于 2011-9-11 22:00
支持: 5
  发表于 2011-9-11 21:58
支持: 5
此贴稍后时间会置顶,让更多人科学认识狂犬病,不要盲目恐慌。  发表于 2011-9-10 17:10
感谢头犬给力回复,希望我们的努力有用!  详情 回复 发表于 2011-9-10 17:08

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发表于 2011-9-10 17:02 | 显示全部楼层
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